Правила оформления выписки из амбулаторной карты пациента

Правила оформления выписки из амбулаторной карты пациента

Официальное подтверждение пройденного лечения и сведения о здоровье пациента в виде выписки из его амбулаторной карты просят предоставить по месту работы/учебы и в другие инстанции. Документ выдается после оказания платных медуслуг и по запросу родственников в случае смерти больного. Каждый врач и фельдшер, работающий в ФАПе, обязаны знать правила оформления медицинской выписки, условия и сроки ее предоставления.

Нормативно-правовая база

Порядок выдачи выписки из амбулаторной карты регламентирует Приказ Минздрава № 972н, действительный с 01.01 2021. Его практически дублирует другой законодательный документ – принятый на полгода раньше Приказ № 789н с условиями и сроками предоставления меддокументации и справок. Однако медицинские работники чаще ссылаются именно на Приказ № 972н, так как он более подробно рассматривает оформление выписок и условия их выдачи пациентам либо их законным представителям.

Пациенты часто требуют выдать оригинальную амбулаторную карту. Ранее медики объясняли отказ Письмом Минздрава № 734/МЗ-14, хотя этот документ носит лишь рекомендательный характер. Теперь же передача медкарты в руки пациенту официально запрещена п. 3 действующего приказа. Для предоставления медицинской информации достаточно предъявить по месту требования выписку из амбулаторной карты или ее копию.

В каких случаях нужна выписка из медкарты

Выписку из амбулаторной карты нередко требуют по месту учебы пациента при оформлении академотпуска или в качестве уважительной причины отсутствия на протяжении 28 дней. Справку можно предоставить на рабочем месте, если больному рекомендуется снизить физическую нагрузку или надо объяснить прогул. Заключение врача, основанное на данных из медкарты, могут потребовать родственники умершего пациента. Такой документ нужен и при прохождении медкомиссии по направлению из военкомата, при трудоустройстве в МВД и пенитенциарные учреждения. Справка со сведениями о здоровье нужна при оформлении визы для выезда в другую страну или продления сроков нахождения иностранца на территории РФ.

Выписку из амбулаторной карты можно отдать самому пациенту или его законному представителю. Как правило, это кто-то из близких родственников. Выписку из медкарты умершего человека могут потребовать правоохранительные органы или отдел контроля качества и безопасности меддеятельности.

В выписке допустимо указать следующие сведения о здоровье пациента:

• дату обращения пациента в ЛПУ;
• результаты лабораторных/инструментальных исследований, установленный диагноз (или отсутствие конкретного заболевания), проведенные лечебные мероприятия;
• информацию о состоянии здоровья для оформления путевки в санаторий-профилакторий;
• данные о профосмотре и сделанных прививках;
• факт проведения медосмотра, диспансеризации, диагностики/лечения и медицинского освидетельствования;
• освобождение от работы и/или учебы, ограничения по отдельным видам деятельности;
• запись о сдаче донорской крови для освобождения от работы в день обследования и забора биологической жидкости;
• присутствующие у пациента показания/противопоказания для проведения диагностических/лечебных мероприятий;
• сведения о контактах с инфекционными больными и т. д.

Выписка с заключением лечащего доктора или решением врачебной комиссии выдается после медицинского освидетельствования, плановой диспансеризации или медобследования пациента. Заключение содержит краткий перечень диагностических/лечебных процедур, включая лекарственную терапию, а также результаты лечения. В отличие от справки, которая фактически констатирует состояние пациента и проведение медицинских манипуляций, врачебное заключение дополнительно содержит ряд рекомендаций. Важно, чтобы в документе был подтвержденный диагноз, выводы о необходимости санаторно-курортного лечения, ограничении физической активности и учебных нагрузок. В случае летального исхода указывают результаты вскрытия и причину смерти больного.

Правила оформления выписки из медкарты

Действующий закон разрешает произвольную форму выписки из амбулаторной карты. Ранее требовалось оформление бланка 027/у. Многие врачи по привычке и сейчас пользуются этой формой, однако она необязательна. Некоторые учреждения используют собственный формат справок. Они заполняются как эпикриз после проведенного лечения с

указанием диагноза по МКБ и исхода болезни.

Исключение – выписки из амбулаторных карт онкобольных. В этом случае справка оформляется строго по форме 027-1/у. Это прописано в Приказе Минздрава № 135 с регламентом совершенствования системы ракового госреестра.

Вне зависимости от формата оформления в выписке из медкарты необходимо указать:

• Ф. И. О. пациента;
• номер полиса ОМС;
• диагноз;
• результаты лабораторных/инструментальных исследований;
• сопутствующие патологии;
• даты обращения за медпомощью, проведенных обследований, окончания лечения.

Указанная информация должна быть правдивой и в точности соответствовать данным в амбулаторной карте пациента. Выписку можно оформить на бумажном носителе или в виде цифрового документа. По просьбе больного электронную версию распечатывают.

Особые моменты оформления медицинских выписок:

• бумажные справки, выданные фельдшером/акушеркой, заверяются подписью и личной печатью медика, а также штампом медорганизации. Важно, чтобы название ЛПУ хорошо отпечаталось;
• на бумажном заключении необходимо поставить штамп ЛПУ, подписи и личные печати врачей, участвующих в составлении медзаключения, и руководителя медицинской организации;
• электронные справки/заключения формируются посредством использования информсистемы ЕГИСЗ и высылаются в личный кабинет на портале «Госуслуги»;
• на справках, выданных психиатрическими/наркологическими подразделениями и ЛПУ по борьбе с ВИЧ, ставят печати без указания направления меддеятельности. Исключение – случаи, когда пациенту надо предоставить справку именно из этой медорганизации.

Условия выдачи выписки из амбулаторной медкарты

Право на получение медицинской справки, содержащей данные из медкарты пациента, обеспечивает Закон № 323-ФЗ. Для этого необходимо отправить письменный запрос на имя главврача ЛПУ. В заявке указывают следующую информацию:

• Ф. И. О. больного, его паспортные данные и место проживания;
• номер телефона, почтовый адрес или email для обратной связи;
• название меддокумента, данные из которого необходимы в выписке;
• пожелания относительно интересуемой информации (сроки и методы лечения, прививки, общее состояние здоровья и т. д.);
• предпочтительный способ получения выписки;
• дата запроса, подпись заявителя.

Если заявку оформляет законный представитель больного, нужно предъявить удостоверение личности и документ, закрепляющий его статус. Это может быть выписка о бракосочетании, заранее подписанная больным доверенность или свидетельство о рождении/усыновлении (родителям, детям пациента).

Запрос с требованием выдачи выписки из амбулаторной карты передается лично или с доверенным лицом в ЛПУ, конкретно в службу работы с корреспонденцией. Заявку можно отправить заказным письмом или сообщением на электронный адрес медучреждения.

Медицинскую выписку вправе получить пациент от 15 лет. Если в амбулаторной карте содержится диагноз «наркомания», до 16 лет выписку выдают его родителям/опекунам или представителям соответствующих госслужб.

Система учета выданных медицинских справок

Для учета выдачи выписок из амбулаторных карт пациентов медработники обязаны вести специальный журнал. В нем указывают:

• тип выданного документа – выписка из амбулаторной карты, справка или врачебное заключение;
• Ф. И. О. заявителя, указанный в заявке email или фактический адрес;
• число/месяц/год поступления запроса и выдачи документа (отправки на email в случае оформления электронной выписки);
• период, за который предоставлены медицинские данные (сроки лечения);
• инициалы и должность медработника, выдавшего справку;
• подпись получателя выписки или отметка о пересылке электронного документа.

Такие же данные фиксируются в медкарте пациента. Параллельно с запросом на предоставление выписки заявитель может потребовать просмотреть амбулаторную карту. Этот момент должен быть отражен в запросе. В медкарте и учетном журнале необходимо проставить дату и время возврата документа. Ознакомление с оригиналом медицинской документации осуществляется в присутствии ответственного медработника. Порядок этой процедуры содержится в Приказе Минздрава № 1050н.

Сроки выдачи выписки из амбулаторной карты

В Приказе № 972н указано, что справки и медзаключения выдаются/отсылаются в течение трех дней после окончания периода, информация о котором указана в выписке. Справку с указанием причины смерти и диагноза выдают уполномоченному представителю погибшего пациента в день обращения с запросом. Если заявитель желает одновременно получить выписку и просмотреть амбулаторную карту, то на это потребуется до десяти дней.

Ответственность медработников за предоставление выписки из амбулаторной карты

При оформлении справок и врачебных заключений медработник обязан соблюдать следующие требования:

• указывать только достоверную информацию;
• предоставлять выписку из медкарты живого пациента ему самому или законному представителю при наличии подтверждающих статус документов;
• грамотно оформлять выдаваемые справки.

Выписка из медкарты приобретает юридическую силу, когда на бланке укажут данные ЛПУ, поставят подписи и печати. Если выяснится, что на справке поставлена поддельная печать/штамп или в ней изложена заведомо ложная информация, выдавший его медик будет привлечен к уголовной ответственности за подделку документов. По ст. 327 Уголовного кодекса ему грозит штраф до 80 тыс. руб., до 480 часов обязательных работ, до четырех лет принудительных работ или, в крайнем случае, до четырех лет тюремного заключения.

Оформление и выдача выписки с медицинскими сведениями из амбулаторной карты – рутинная процедура для практикующих врачей. Сложности вызывают отсутствие стандартного образца для формирования справок, недостаток у медиков навыков работы с электронными документами и периодические сбои в работе ЕГИСЗ. Во избежание судебных разбирательств «Академия профессиональных стандартов» рекомендует включить в план периодической аккредитации тренинги по электронному документообороту и грамотному заполнению меддокументации. Занятия проводятся в онлайн-режиме, по желанию личный куратор составит индивидуальный график обучения. За курсы гарантированно начисляются баллы НМО. Чтобы узнать об актуальных предложениях, бесплатно позвоните по указанным на сайте телефонным номерам или оставьте сообщение в мессенджере WhatsApp.

Приемы оказания первой помощи при обморожении кожи, рук и ног

Практически все люди, живущие в нашей стране, любят приход зимы. Ведь именно в это время года города приобретают необыкновенный сказочный вид. Но зима таит в себе много опасностей и переохлаждение одно из них.

Обморожение (отморожение) – специфическое повреждение тканей организма посредством продолжительного воздействия на них низких температур, высокого уровня влажности в ветреный день. Чаще всего переохлаждаются дистальные части тела.

Причины

Человеческий организм имеет собственную систему терморегуляции. Но во время долгого нахождения в холодных местах из-за различных внешних факторов её действие снижается, в результате повышается риск получить отморожение. Вот группы таких факторов:

• Погода. Пострадать можно, если в зимнее время носить неутеплённую одежду. Также это грозит тем, кто пренебрегает варежками и теплым головным убором.
• Теплоизоляция конечностей. Отморожение может спровоцировать одежда и обувь, которая перетягивает участки тела и мешает нормальному поступлению крови.
• Общее самочувствие. Зачастую перенесённые травмы, долговременное голодание, постоянные стрессы, обильная кровопотеря нарушают процессы регуляции в организме, повышают незащищенность человека от холода. Также опасно находиться на морозе людям с алкогольным опьянением, потому что они не могут контролировать свое поведение, могут уснуть на улице в сильный холод, который ими не ощущается из-за нарушения сознания. По статистике, 90% случаев отморожения приходится как раз на лиц, находящихся в нетрезвом состоянии.
• Проблемы с кровообращением. Получению отморожения способствуют такие хронические заболевания, как атеросклероз, сердечная недостаточность, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция. Данные заболевания нарушают кровообращение, вследствие чего увеличивается риск гипотермии.

Степени травмы и симптомы

Обморожения принято классифицировать на 4 степени, на каждую из которых назначается определенное лечение.

I степень

Легкое обморожение, полученное во время кратковременного переохлаждения организма. Чувствительность кожных покровов снижена, ощущается покалывание. В тепле поврежденная область отекает, становится яркого красного цвета, циркуляция крови быстро восстанавливается. Позже может наблюдаться шелушение. Такую кожу необходимо обрабатывать специальными заживляющими кремами. Через 2-6 дней симптомы полностью исчезают. Лечение можно проводить дома.

II степень

Травма, при которой повреждается вся толща дермы, за исключением стволовых клеток. Наблюдаются симптомы 1 степени обморожения, прибавляется появление пузырей, заполненных кровью или прозрачной жидкостью желтого оттенка. Обычно восстановление происходит через 14-20 дней после консервативного лечения.

III степень

Данная степень обморожения сопровождается поражением всей дермы и подкожной клетчатки вместе со стволовыми клетками. Цвет кожи чаще синюшный, наблюдается отечность, отсутствие чувствительности. Пузыри имеют темное содержимое. Самостоятельно такие ткани не смогут восстановиться, поэтому сначала потребуется оперативное лечение, а затем необходима продолжительная консервативная терапия. На полное выздоровление уйдет около двух-трех месяцев.

IV степень

Самое тяжелое отморожение. Наступает тогда, когда человек на протяжении долгого времени оставался на холоде. С пальцев рук и ног начинают отслаиваться ногти. Наблюдается отмирание тканей и повреждение суставов, внутренних органов и костей. Кожные покровы чернеют. Тяжелые случаи сопровождаются развитием гангрены. Чтобы спасти человека, врачи производят ампутацию. Неотложная помощь при отморожении данной степени должна быть оперативной.

Что делать при обморожении

Чтобы предупредить осложнения, важно оказать эффективную первую доврачебную помощь при обморожениях.

1-2 степени

Если наступит несильное обморожение и первая помощь будет произведена своевременно, то лечение можно будет продолжить дома. Важно придерживаться следующей схемы действий при обморожениях:

• Обеспечить больному медленное согревание.
• Больному необходимо обильное питье (к примеру, можно дать чай с медом).
• Первая помощь при обморожении конечностей: нужно опустить их в чистую теплую воду на 50 минут. Если возникло болевое ощущение, то все равно не переставать греть.

• Можно произвести массаж, но не интенсивными движениями.
• Наложить повязку, укрыть теплыми вещами.

3-4 степени

Здесь главное действовать оперативно, но в то же время предельно осторожно, чтобы не причинить еще большего вреда:

• обеспечить больному медленное согревание;
• осторожно, без резких движений снять одежду, если участки одежды сильно примерзли, то аккуратно их разрезать;
• для прогревания организма изнутри дать горячее питье;
• дать обезболивающий препарат;
• наложить термоизоляционную повязку;
• укрыть одеялом;
• после оказания первой помощи при отморожениях вызвать доктора и следить за состоянием больного.

При сильных повреждениях необходима неотложная врачебная помощь при обморожении. Необходимо помнить, что патологические изменения, полученные вследствие обморожения, иногда проявляются не сразу, поэтому не стоит откладывать посещение специалиста.

Что нельзя делать во время оказания первой помощи при обморожениях:

• Натирать маслом.
• Нагревать грелкой, феном, обогревателем.
• Прикасаться к образовавшимся пузырям во избежание заражения и осложнений.
• Самостоятельно, без квалифицированной помощи пытаться вылечить сильные повреждения.

Что делать при обморожении рук

Если на улице у вас происходит замерзание рук, то их можно согреть, выполняя энергичные движения: быстро сжимать и разжимать пальцы.

Железное обморожение и первая помощь при нем

Как правило, при таком обморожении наблюдается холодовая травма, полученная вследствие контакта кожных покровов с холодным металлом. Обычно такие травмы получают дети, когда голыми руками берутся за металлические предметы или, что еще хуже, могут лизнуть их языком.

При таком отморожении первая помощь должна иметь следующий алгоритм действий:

• Для начала необходимо успокоить плачущего ребенка;
• Попытаться отогреть дыханием примерзший участок тела;
• Аккуратно полить теплой жидкостью на конструкцию из металла;
• Если перечисленные методы неотложной помощи при обморожении оказались безрезультатными, то нужно с осторожностью оторвать примерзший предмет от кожи;
• Травмированное место обработать антисептиком;
• На рану наложить бинт или гемостатическая губку;
• Если после оказания первой медицинской помощи при обморожении кровотечение не прекратилось, то следует обратиться к специалисту.

Меры профилактики

Для профилактики предотвращения отморожений следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Будьте бдительны: перед выходом из дома посмотрите на термометр. Зимой используйте утепленную верхнюю одежду. Не носите жесткую, тесную обувь. Чтобы избежать ознобления ног, используйте стельки, шерстяные носки (они помогут при излишней потливости стоп).
• Не пренебрегайте головным убором, варежками, шарфом. Во время ветра шарфом можно закрыть лицо.

• В сильный холод не носите тяжести, которые стягивают кисти рук.
• Присматривайте за детьми во время прогулки и не давайте им игрушки с металлическими деталями. Малыши могут заиграться и не заметить переохлаждения.
• Возьмите с собой сухую сменную одежду, если предстоит долгое нахождение на морозе.
• Если погода ветреная, надевайте непродуваемую одежду.
• Если мерзнут руки – попробуйте подержать их под мышками.
• Не выходите на холод с мокрой головой.
• Не позволяйте обмороженному месту снова замерзнуть.
• Перед выходом на прогулку нужно поесть горячую пищу.
• Если пришлось несколько часов провести на морозе, то больше двигайтесь, чтобы кровь быстрее циркулировала: попрыгайте, похлопайте в ладоши.
• Если ваши близкие оказались в беде, то не паникуйте, ведь первую доврачебную помощь при отморожениях может оказать каждый.

Соблюдайте данные рекомендации, ведь ваше здоровье – в ваших руках. Помните, что оказанная вовремя первая помощь при обморожении поможет уберечь человека от серьезных травм, а иногда вовсе сохранить ему жизнь.

https://dpoaps.ru/blog/pravila-oformleniya-vypiski-iz-ambulatornoj-karty-pacienta/